A área de neurorradiologista intervencionista esta em constante avanço para oferecer tratamento minimamente invasivo para nova condições. Um dos últimos desses avanços é o procedimento de embolização da artéria meníngea média para tratamento do hematoma subdural crônico, uma condição comum em idosos e que muitas vezes demanda cirurgias de repetição.
Nesse artigo vamos revisar o que é o hematoma subdural crônico e apresentar detalhes sobre essa nova forma de tratamento que já se mostrou segura e eficaz como alternativa ou complemento à cirurgia convencional.
O que é o Hematoma Subdural Crônico?
O hematoma subdural crônico é uma condição causada pelo acúmulo de sangue entre o cérebro e uma das camadas que o protege, a dura-máter.
Vamos revisar a anatomia rapidamente para entender isso:
O cérebro é revestido por três camadas de membranas, chamadas de meninges. A mais externa delas é a meninge dura-máter. É uma camada resistente, que fica logo abaixo do crânio.
Entre a dura-máter e o cérebro, em condições normais existe um espaço virtual, ou seja, um espaço que normalmente não contém nada, apenas um líquido que permite o movimento do cérebro dentro do crânio. O hematoma subdural crônico se desenvolve justamente nesse espaço, por extravasamento lento de sangue, geralmente causado pela ruptura de pequenas veias que atravessam a região.
Chamamos de hematoma subdural crônico devido a característica lenta do sangramento, em contraposição ao hematoma subdural agudo, em que o sangue se acumula no mesmo local, mas de forma muito rápida e com risco iminente de morte.
Na maior parte das vezes, o hematoma subdural crônico é precedido por um trauma na cabeça, mesmo que seja aparentemente leve, como uma batida ou queda. Em alguns casos, o trauma pode ser tão leve que a pessoa nem se lembra dele.
Existe uma outra causa menos comum de hematoma subdural crônico, geralmente bilateral. É a hipotensão liquórica. Nesse caso, a menor pressão do cérebro leva ao estiramento das pequenas veias do espaço subdural e consequente sangramento.
Com o acúmulo progressivo do sangue, o cérebro passa a ser pressionado, o que leva aos principais sintomas dessa condição.
Sintomas do Hematoma Subdural Crônico
Por ser uma alteração de crescimento lento, os sintomas também podem ser desenvolver lentamente. Podem ser:
- Dor de cabeça
- Confusão mental
- Alterações de comportamento
- Dificuldade para caminhar
- Fraqueza em um lado do corpo
- Convulsões
- Sonolência excessiva
Quem pode ter Hematoma Subdural Crônico?
Essa é uma condição que pode acontecer em qualquer pessoa mas existem indivíduos com maior risco, como
- Idosos: a atrofia do cérebro relacionada a idade, associada ao maior risco de queda e uso de medicamentos tornam essa população mais susceptível a hematomas subdurais
- Pessoas que usam medicamentos antiagregantes e anticoagulantes: esses medicamentos, como a AAS, clopidogrel, varfarina, rivaroxabana e outros, dificultam a coagulação do sangue, aumentando o risco de sangramento após pequenos traumas
- Pessoas que consomem álcool em excesso: o álcool pode afetar a coagulação do sangue e aumentar o risco de quedas.
Tratamentos do Hematoma Subdural Crônico
O tratamento do hematoma subdural crônico depende de diversos fatores, como o tamanho do hematoma, os sintomas do paciente, sua idade e estado geral de saúde. As opções incluem:
1. Observação e acompanhamento
Em casos de hematomas pequenos e assintomáticos, podemos optar por observar a evolução do quadro, com exames de imagem periódicos para monitorar o tamanho do hematoma. O próprio organismo pode reabsorver o sangue acumulado com o tempo.
2. Cirurgia para drenagem do hematoma
Em hematomas maiores, em crescimento ou que provocam sintomas, a cirurgia pode ser indicada para drenagem do sangue. Nesses casos, um pequeno furo, chamado de “trepanação” é feito no crânio e o sangue é aspirado para descomprimir o cérebro.
Dependendo de cada situação, uma abertura um pouco maior do crânio pode ser necessária, em um procedimento chamado “craniotomia”. Nesse caso o sangue também e drenado por esssa abertura e pode ser deixado um dreno para continuar a remover o sangue nos dias seguintes a cirurgia.
3. Embolização da artéria meníngea média
Essa é uma modalidade minimamente invasiva e relativamente nova para tratamento do hematoma subdural crônico. Vamos analisá-la em mais detalhes a partir de agora.
O que é a Embolização da Artéria Meníngea Média?
A embolização da artéria meníngea média é um procedimento minimamente invasivo alternativo ou complementar à cirurgia que tem o objetivo de controlar o hematoma e prevenir recorrência e necessidade de reoperações.
Nos casos não submetidos a embolização, ressangramentos podem acontecer em até 30% dos pacientes, muitas vezes com necessidade de novas drenagens.
A Artéria Meníngea Média
A artéria meníngea média é o principal vaso sanguíneo que leva sangue para a dura-mater (aquela camada mais externa sobre o cérebro, de que falamos no início desse texto), de onde pequenas veias levam a formação do hematoma.
Por isso, ela é o alvo da embolização. No procedimento, reduzimos o fluxo de sangue que passa pela meníngea média e consequentemente agimos diretamente na causa do sangramento.
Essa abordagem é diferente da cirurgia tradicional, em que a causa do sangramento não é tratada e, portanto, o risco de novos hematomas permanece.
Como é a Embolização da Artéria Meníngea Média?
A embolização da artéria meníngea média é um procedimento minimamente invasivo, realizado por dentro dos vasos sanguíneos a partir de uma pequena punção na virilha ou no punho.
Embolização significa provocar a oclusão de um vaso sanguíneo para diminuir ou interromper o fluxo de sangue em determinado tecido ou lesão. Pode ser utilizada para tratar hemorragias, tumores, aneurismas, fístulas ou malformações, entre outras condições.
Através dessa punção, cateteres são navegados sobre controle em tempo real por raios-X até a artéria carótida externa, de onde se origina a artéria meníngea média.
De lá, cateteres ainda mais finos e delicados são navegados até a artéria a ser embolizada. Depois de uma cuidadosa análise da anatomia local, um líquido embolizante (cola, Squid® ou Onyx®) ou micropartículas são usados para ocluir a artéria.
Quando a Embolização é Indicada?
A embolização da artéria meníngea média é uma opção para o tratamento do hematoma subdural crônico para complementar a drenagem ou observação ou para substituir a cirurgia em casos específicos. Entre as indicações, estão:
- Pacientes com alto risco cirúrgico: idosos, pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares, ou que fazem uso de medicamentos que dificultam a coagulação do sangue.
- Hematomas recorrentes: quando o hematoma volta mesmo após a cirurgia.
- Pacientes que não respondem bem ao tratamento clínico: quando os sintomas persistem apesar do uso de medicamentos.
O que os estudos dizem?
Apesar de ser uma modalidade de tratamento relativamente nova, a embolização da artéria meníngea média para tratamento do hematoma subdural crônico já foi bem estudada em diversos trabalhos, com destaque para três ensaios clínicos randomizados, que formam o mais alto nível de evidência em estudos científicos.
Esses estudos, chamados STEM, EMBOLISE e MAGIC-MT foram publicados em novembro de 2024 no New England Journal of Medicine e comparam o tratamento usual (cirurgia ou tratamento conservador) com ou sem a associação com a embolização. Os resultados mostram redução no risco de recorrência do hematoma e da necessidade de reoperação nos pacientes tratados também com embolização.
Conclusão
O hematoma subdural crônico é uma doença grave e que carrega riscos de sequelas importantes. É importante saber reconhecer os sintomas. Os tratamentos incluem observação e cirurgia além da embolização da artéria meníngea média que pode ser uma alternativa ou complemento ao tratamento convencional.
Fontes:
Liu et al. Middle Meningeal Artery Embolization for Nonacute Subdural Hematoma. New England J Medicine 2024.
Fiorella et al. Embolization of the Middle Meningeal Artery for Chronic Subdural Hematoma. New England J Medicine 2024.
Davies et al. Adjunctive Middle Meningeal Artery Embolization for Subdural Hematoma. New England J Medicine 2024.
Middle Meningeal Artery Embolization for Chronic Subdural Hematoma: A Review of Established and Emerging Embolic Agents – Stroke: Vascular and Interventional Neurology
Newer treatment paradigm improves outcomes in the most common neurosurgical disease of the elderly: a literature review of middle meningeal artery embolization for chronic subdural hematoma
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