A cirurgia aberta ou clipagem é uma das formas de tratamento dos aneurismas cerebrais para prevenir a ruptura aneurismática e consequente hemorragia subaranoide. É realizada através da colocação de um ou mais clipes metálicos no colo do aneurisma através de uma abertura no crânio.
Esse artigo faz parte da nossa série sobre aneurismas cerebrais. Para saber mais sobre tudo relacionado aos aneurismas, visite nossos artigos anteriores. Aqui discutiremos os principais aspectos da cirurgia para aneurisma e como ela é comparada aos tratamentos mais modernos, como a embolização.
Antes de começar, precisamos lembrar que o paciente com aneurisma cerebral precisa ser avaliado sobre vários aspectos relacionados ao aneurisma para decisão de tratamento. Em alguns casos, pode ser indicado apenas acompanhamento com exames periódicos. Nos casos em que existe indicação de tratamento, este pode ser feito por via minimamente invasiva, chamada de embolização ou tratamento endovascular, ou por cirurgia aberta ou clipagem, que é o que discutiremos neste artigo.
O que é a cirurgia ou clipagem de aneurisma?
A clipagem de aneurisma ou cirurgia aberta é uma forma de tratamento convencional para a oclusão dos aneurismas cerebrais, com o objetivo de evitar sua ruptura.
É um método utilizado desde 1937, quando um famoso neurocirurgião americano chamado Walter Dandy colocou um clipe em formato de V no colo (“pescoço”) de um aneurisma da carótida interna. Desde então, os clipes foram modificados e as técnicas, aperfeiçoadas, mas a clipagem permanece uma modalidade invasiva de tratamento dos aneurismas.
O objetivo da clipagem, assim como o da embolização, é impedir a circulação de sangue no interior do aneurisma, consequentemente eliminando o risco de ruptura.
No caso da cirurgia aberta, isso é feito “por fora” do vaso, com a colocação dos clipes metálicos. Já na embolização, o resultado é alcançado “por dentro” do vaso, com a colocação de molas e/ou stents.
Como é feita a cirurgia aberta para aneurisma cerebral?
A cirurgia é feita sob anestesia geral.
Inicialmente é feita uma abertura no crânio chamada de craniotomia. O local e tamanho dessa abertura dependem do aneurisma que será tratado.
Após a craniotomia, o cirurgião as outras camadas de tecidos até chegar ao cérebro e aos vasos sanguíneos. Então, abre espaço entre as estruturas do cérebro para alcançar o aneurisma e expô-lo. Depois de identificado, o aneurisma é separado do tecido cerebral e outras estruturas ao redor para permitir a colocação do clipe.
Então, um ou mais clipes metálicos são colocados na base do aneurisma. Existem várias formas e tamanhos de clipes, que são escolhidos conforme o caso. Após a clipagem, o objetivo é manter a circulação sanguínea normal.
Ao final, o osso é recolocado e a pele ou couro cabeludo são suturados.
O paciente é então encaminhado para UTI onde fica monitorizado para depois seguir para o quarto normal antes da alta.
Outras técnicas cirúrgicas
Em alguns casos, o cirurgião pode precisar ocluir completamente a artéria de onde o aneurisma se origina. Isso acontece principalmente no caso de aneurismas muito complexos.
Nessas situações, pode ser realizado um “desvio” de sangue para evitar isquemia, chamado de “bypass”.
Como é a recuperação após a cirurgia para aneurisma?
A recuperação após uma clipagem de aneurisma cerebral depende do estado do aneurisma: se esta rompido ou não.
No caso de aneurismas não rotos, após uma cirurgia sem intercorrências, geralmente o paciente fica na UTI por 2 dias e segue para o quarto, recebendo alta em cerca de 5 dias. Após a alta, o cirurgião recomenda um período de repouso conforme o paciente.
A recuperação de aneurismas rotos é mais complicada porque a ruptura do aneurisma causa hemorragia subracnoide, que é uma condição grave. Nesses casos, a recuperação do sangramento pode levar semanas a meses. No contexto de aneurismas que já se romperam, o objetivo da cirurgia é evitar novos sangramentos, assim como tratar possíveis complicações.
Risco e Complicações de microcirurgia para aneurisma cerebral
Como toda cirurgia, a clipagem de aneurisma cerebral também está sujeita a riscos e complicações.
O risco de complicações depende de vários fatores, como se o aneurisma é roto ou não, da localização e formato do aneurisma, das condições do paciente e da experiência do cirurgião.
As maiores complicações relacionados à cirurgia são:
- Ruptura do aneurisma durante o procedimento
- Fechamento indesejado de pequenos vasos
- Lesão de estruturas próximas ao aneurisma, como nervos
- Piora ou aparecimento de sintomas neurológicos
- Vasoespasmo
- Isquemia cerebral
- Edema cerebral
Alguns recursos podem ser utilizados para minimizar as complicações, como a monitorização eletrofisiológica intraoperatória.
Diferença entre a Cirurgia Aberta e o Tratamento Endovascular
Tanto a cirurgia aberta (clipagem) quanto o tratamento endovascular (embolização) tem o objetivo de impedir a entrada de sangue no aneurisma e, assim, eliminar o risco de hemorragia cerebral.
Os dois procedimentos também são feitos por anestesia geral.
A vantagem do tratamento endovascular é o fato de ser uma técnica minimamente invasiva, com menor tempo de recuperação e com possibilidade de tratar aneurismas que são de difícil acesso pela cirurgia aberta.
Antigamente havia a preocupação com a durabilidade do tratamento por embolização, o que hoje já não é mais realidade com aprimoramento das técnicas e dispositivos. Como resultado, a embolização tem se consolidado a principal modalidade de tratamento dos aneurismas cerebrais.
A cirurgia pode permitir tratar aneurismas mais complexos ou múltiplos aneurismas de localizações diferentes ao mesmo tempo. Por outro lado, não é a mais adequada para aneurismas de certas artérias, como aneurismas da artéria basilar.
A escolha da melhor modalidade de tratamento e das técnicas dentro de cada modalidade depende de vários fatores, como:
- Características do aneurisma:
- Localização
- Tamanho e Formato
- Número de aneurisma
- Tratamentos anteriores
- Se roto ou não
- Viabilidade técnica
- Características do paciente:
- Idade
- Doenças associadas
- Estado de saúde
- Preferência pessoal
Por isso, o paciente com aneurisma deve ser avaliado por um especialista em aneurisma cerebral, que discutirá as alternativas viáveis com ele e seus familiares.
Fontes:
Cerebral Aneurysm – Symptoms, Diagnosis and Treatments (aans.org)
UpToDate – Treatment of Cerebral Aneurysms
Neurosurgical Atlas
Diagnósticos e Tratamentos devem ser individualizados.
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