Doença de Parkinson: mais que tremor

A doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas mais conhecidas pelo público geral e a segunda doença neurodegenerativa mais comum, mas poucos sabem realmente do que se trata: doença de Parkinson não é só tremor! É uma doença complexa, com muitas facetas diferentes e com tratamentos que impactam significativamente na qualidade de vida dos pacientes acometidos.

Milhões de pessoas tem Parkinson em todo o mundo, afetando cerca de 1% da população maior que 60 anos. Estima-se que o número de doentes terá dobrado até 2030. Homens são mais acometidos que mulheres e a doença é menos comum antes dos 50 anos de idade, aumentando de incidência (a proporção de novos doentes) com a idade.

O que é a doença de Parkinson?

A doença de Parkinson, também chamada de mal de Parkinson, foi primeiro descrita em 1817 pelo médico inglês James Parkison. É uma doença neurológica crônica causada pela degeneração de neurônios produtores de dopamina e que leva a sintomas caracterizados principalmente por tremores, lentificação de movimentos, rigidez e alteração de marcha, associados a outras manifestações como alteração de olfato, distúrbios de sono e de memória, ansiedade e depressão, constipação, tontura, disfunção urinária, entre outros..

Falta de dopamina

A dopamina é um neurotransmissor cerebral. Neurotransmissores são substâncias que atuam na comunicação entre neurônios de diferentes áreas e funções no sistema nervoso. No paciente com Parkinson, há falta progressivamente maior da dopamina. Conforme piora a falta de dopamina, os sintomas progridem lentamente ao longo do tempo. De forma bastante simplificada, é possível dizer que a falta de dopamina causa uma inibição motora que resulta em maior lentidão nos movimentos e rigidez.

Sintomas

A doença de Parkinson começa com sintomas discretos, que podem não ser percebidos até que comecem a incomodar, mas mesmo assim podem ser confundidos com sinais normais do envelhecimento, atrasando o diagnóstico. Algumas vezes, são os familiares que percebem que o paciente esta diferente e o aconselham a procurar um médico.

O sintoma mais conhecido é o tremor, por ser o mais perceptível. No entanto, a doença de Parkinson é complexa e causa tantos sintomas motores como sintomas não-motores, ou seja, que alteram outras funções do organismo além dos movimentos. Esses sintomas podem variar muito de uma pessoa para outra, formando quadros mais leves até mais graves.

Quatro sintomas são chamados de cardinais. São sintomas essenciais para definir o diagnóstico de parkinsonismo e estão presentes na imensa maioria dos casos: tremor em repouso, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Outros sintomas são comuns mas não obrigatórios.

Como é o tremor da doença de Parkinson?

Presente em 90% dos pacientes ao longo da doença, é frequentemente a primeira manifestação percebida pelo paciente e seus familiares. É um tremor que predomina com o membro em repouso e se inicia em um dos lados do corpo, só progredindo para o outro com o decorrer da doença. Pode parecer com um movimento de contar moedas com polegar e o dedo indicador ou como movimentos de girar a mão (supinação-pronação).

Os outros sintomas da doença de Parkinson

A rigidez da doença de Parkinson é resultado de maior tensão muscular, percebida principalmente quando o médico que movimenta o membro relaxado do paciente (movimento passivo). Pode ser causa de dor no corpo, o que leva a confusão do diagnóstico no início do quadro.

Bradicinesia é a lentidão de movimentos. O paciente ou seus familiares podem notar que movimentos usuais são feitos de forma mais lenta com um dos membros. Pode ser percebido ao tentar fazer movimentos rápidos repetidos, como abrir e fechar as mãos.

A instabilidade postural só aparece após muitos anos de doença. É uma dificuldade de manter o equilíbrio que pode levar a quedas inesperadas.

Além disso, a marcha (o caminhar) do doente com Parkinson pode ser mais lenta, com passos pequenos, sem levantar muito o pé e com o corpo inclinado para frente. Um ou os dois braços podem balançar menos que o normal ao andar. Algumas vezes, ele pode sentir que seu pé esta grudado ou colado ao chão e não conseguir iniciar os passos.

Além desses sintomas cardinais, outros sintomas motores incluem:

• Redução das expressões faciais e piscamentos
• Mudança no tom da voz
• Dificuldades para virar-se na cama
• Micrografia: diminuição do tamanho da letra

Os sintomas motores do Parkinson podem ser precedidos em muitos anos por alterações de sono e hiposmia.

Alguns sintomas podem anteceder em muitos anos o aparecimento das manifestações motoras do Parkinson. São eles: constipação, hiposmia/anosmia (perda de olfato), transtorno comportamental do sono REM (uma condição em que o paciente tem sono agitado, com movimentos do corpo, falas e gritos) e depressão. Essa fase da doença é chamada de pré-motora.

Sintomas não-motores

A doença de Parkinson também leva a sintomas que são chamados não-motores porque suas manifestações não envolvem os sintomas citados anteriormente. Eles acontecem na maioria dos pacientes em algum momento da doença, podendo ser leves a graves.

Entre os sintomas não-motores do Parkinson, destacam-se:

• Alterações de comportamento e psiquiátricas, como apatia, ansiedade, dificuldade de controle de impulsos, depressão
• Problemas de memória
• Alterações do sistema nervoso autônomo, que coordena nossas funções “automáticas”, levando a hipotensão postural, tontura, incontinência urinária, constipação, disfunção erétil, etc.
• Distúrbios do sono, como insônia, sono agitado com movimentação e fala excessiva (transtorno comportamental do sono REM), sonolência diurna, entre outras.
• Alterações sensoriais, como perda de olfato, dormência e dor.

Como é feito o diagnóstico de Parkinson?

O diagnóstico da doença de Parkinson nem sempre é fácil. Após uma suspeita inicial, podem ser necessárias várias visitas ao neurologista até que se possa firmar um diagnóstico de certeza. Isso acontece porque o quadro pode ser muito variável e cada paciente pode manifestar a doença de uma forma.

O diagnóstico é feito com base na avaliação da história e exame físico, sem que existam exames complementares que comprovem a presença da doença. Nesse caso, os exames servem para ajudar a descartar outras causas e corroborar os achados do exame clínico.

A dramática resposta ao início do tratamento reforça o diagnóstico enquanto a presença de alguns sinais de alerta indicam a busca por doenças alternativas.

Uma avaliação criteriosa dos sintomas leva ao diagnóstico da doença de Parkinson e a resposta ao tratamento medicamentoso reforça esse diagnóstico.

Mesmo após o diagnóstico inicial, o neurologista deve continuar reavaliando constantemente o quadro clínico a para verificar se esta de acordo com o esperado. Existem outras doenças muito parecidas com o Parkinson mas que tem tratamento e evolução muito diferentes – são chamadas de parkinsonismo atípico e um neurologista especialista pode identificá-las.

Tratamento da doença de Parkinson

Após o diagnóstico, o neurologista e o paciente devem avaliar conjuntamente o quanto os sintomas incomodam e comprometem a qualidade de vida, seja porque atrapalham nas atividades do trabalho e dia a dia, seja por prejuízo social, como vergonha dos tremores. Com base nisso, podem decidir qual será o tratamento medicamentoso e os ajustes que forem necessários a cada consulta.

O neurologista e o paciente devem avaliar conjuntamente o quanto os sintomas incomodam e comprometem a qualidade de vida, para definir o início do tratamento.

Como ainda não temos cura para doença de Parkinson, o tratamento é voltado para o controle dos sintomas. Os principais medicamentos atuam para aumentar a disponibilidade da dopamina que, como vimos, esta em falta nos doentes. Existem várias opções, que podem ser usadas isoladas em em associação, sendo que a levodopa é a principal delas.

No início do tratamento, é esperada uma resposta muita boa. Inclusive, a resposta satisfatória a reposição de dopamina é um critério que fortalece o diagnóstico de doença de Parkinson.

Como o avanço da doença, os sintomas podem piorar, necessitando ajustes de doses e associação de outras medicações. O acompanhamento regular com o neurologista permite reconhecer a necessidade e o melhor momento para esses ajustes. Em alguns casos, pode ser indicado o tratamento cirúrgico da doença de Parkinson.

Cirurgia para doença de Parkinson

A primeira escolha para o manejo da doença de Parkinson e base de todo o tratamento são os medicamentos que repõem a dopamina, mas após muitos anos de doença esses remédios podem ser tornar insuficientes. Alguns pacientes podem não conseguir controle satisfatório dos sintomas enquanto outros podem ter efeitos adversos indesejados. Nessa situação, o tratamento cirúrgico é uma alternativa.

A principal cirurgia para Parkinson, chamada de Estimulação Cerebral Profunda (sigla DBS, do inglês) consiste no implante de eletrodos no cérebro, nas regiões que modulam os movimentos. Esses eletrodos são controlados por um aparelho externo, permitindo ajustes conforme necessário. É importante entender que a cirurgia não dispensa a necessidade dos medicamentos.