Angioplastia de carótida com stent é uma das formas de tratamento da estenose da artéria carótida. É um procedimento endovascular, minimamente invasivo, seguro e eficaz, realizado pelo neurorradiologista intervencionista.
Nós já discutimos a doença aterosclerótica carotídea e a estenose de carótida. Se ainda não leu ou tem dúvidas, pode conferir o nosso artigo sobre o tema.
Nesse artigo vamos abordar os aspectos importantes da angioplastia de carótida e também dos outros tratamentos para estenose de carótidas, como medicamentos e endarterectomia.
O que é angioplastia da carótida com stent?
A angioplastia de carótida é um procedimento endovascular para desobstrução do fluxo sanguíneo da carótida. É um procedimento feito através de uma pequena punção na virilha ou no braço que serve como alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta.
Por meio de cateteres, um balão é temporário inflado para afastar as placas de gordura na artéria e um stent é liberado com o objetivo de manter a artéria aberta e permitir a passagem do fluxo sanguíneo para o cérebro.
Stent é uma tubo formado por uma malha metálica que tem a função de manter o vaso sanguíneo aberto e o sangue circulando no seu interior.
Quem precisa de angioplastia da carótida?
A angioplastia com stent é uma das modalidades de tratamento da estenose de carótida, que tem o objetivo maior de prevenir o AVC. Precisamos identificar os pacientes que têm maior risco e que podem se beneficiar do procedimento e os que podem ficar bem apenas com medicamentos.
Para isso, a indicação de um procedimento de revascularização da carótida, seja por angioplastia ou por cirurgia, deve ser feita por um neurologista especialista em AVC, com base em vários aspectos, como:
- grau de estenose: estreitamentos maiores que 70% de maior risco de causar AVC;
- história de sintomas: placas de colesterol na carótida que já causaram AVC ou AIT tem maior risco de causar novamente, enquanto placas assintomáticas podem ser acompanhadas em muitos casos;
- características da estenose e da placa de gordura: uma avaliação cuidadosa pode mostrar que mesmo estenoses não tão grandes podem ter placas com alto risco de AVC;
- idade, sexo e comorbidades do paciente: cada pessoa é diferente da outra, assim, aspects pessoais devem ser levados em consideração na indicação do tratamento
Em geral, pacientes que tiveram acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório (AIT) e tem estenose de carótida superior a 70% tem indicação de tratamento de revascularização da carótida, além de usar medicamentos como antiagregantes (AAS e clopidogrel, por exemplo), estatinas (medicamentos para baixar o colesterol e estabilizar a placa aterosclerótica), anti-hipertensivos e medicamentos para diabetes, conforme o caso.
Outras causas de estenose de carótida
A principal causa de estreitamento da carótida é a doença ateromatosa, ou seja, a formação de placas de gordura na parede da artéria e que podem progredir até levar à obstrução completa ou à formação de trombos que se deslocam causam AVC.
Por isso, esta também a principal indicação de angioplastia. No entanto, outras doenças podem evoluir com estenose, como a dissecção arterial cervical. Nesses casos, geralmente o tratamento é apenas medicamentoso, mas a angioplastia pode ser indicada em casos muito específicos.
Como é feita a angioplastia de carótida?
Preparo
Antes da angioplastia, são necessários alguns exames de sangue para verificar o estado de saúde. Dependendo do caso, podem ser pedidos alguns exames mais específicos.
Todos os medicamentos em uso e alergias devem ser informados ao médico. Algumas medicações podem ser suspensas antes do procedimento.
Nos dias que antecedem a angioplastia, são prescritos medicamentos antiagregantes, como AAS (Aspirina), clopidogrel (Plavix) ou ticagrelor (Brilinta), que diminuem a função das plaquetas e permitem que o stent seja colocado sem riscos. O seu médico deve orientar o momento certo para iniciar as medicações.
No dia do procedimento, é necessário jejum total de 8 horas (exceto medicamentos, sob orientação médica).
Como é o angioplastia da carótida
A angioplastia é um procedimento não cirúrgico realizado através da navegação de cateteres por dentro dos vasos sanguíneos – ou seja, é endovascular.
O procedimento é feito em uma sala específica, equipada com aparelho de angiografia. Com esse aparelho, o neurorradiologista intervencionista acompanha o trajeto do cateter usando raios-X e contraste desde o local da punção na pele até a carótida.
A angioplastia de carótida geralmente é realizada sob sedação leve, apenas para manter o conforto. Também utilizamos anestesia local no local da punção na pele, na região da virilha ou do punho.
Por um pequena punção, de cerca de 3mm, introduzimos um cateter, um delicado tubo especialmente projetado para esse tipo de procedimento, e o conduzimos por dentro das artérias até a região da carótida que precisa ser tratada.
Na sequência, atravessamos a área de estenose com um fino microguia e um filtro de proteção.
O filtro de proteção embólica é como um pequeno guarda-chuva que serve para proteger a circulação cerebral de qualquer fragmento da placa que se soltar.
Após, liberamos um stent que recobre toda a placa causadora da obstrução. Na sequência, um balão é insuflado por dentro do stent, empurrando a placa para a parede da artéria para liberar o fluxo sanguíneo. Em alguns casos, se a estenose for muito crítica, é necessária dilatação da placa antes de passar o stent para abrir caminho.
Em seguida, realizamos várias séries de angiografia para confirmar o resultado satisfatório do procedimento e retiramos o filtro de proteção, os cateteres e guias. No local da punção, é feito um curativo.
Logo após o procedimento, ainda na sala da hemodinâmica, a anestesia é desligada e o paciente já sai acordado, antes de ser transferido para UTI.
Pós-operatório
Nas primeiras 24 horas após o procedimento, o paciente fica na UTI onde faz exames de sangue e tem seus sinais vitais e estado neurológico avaliados frequentemente. A alimentação é liberada assim que estiver bem acordado, mas é preciso manter repouso no leito pelas primeiras horas.
Nesse momento, pode ocorrer redução transitória da frequência cardíaca e da pressão arterial, sem sintomas. Isso acontece porque o balão e o stent estimulam sensores presentes na carótida (chamados de barorreceptores), que respondem baixando a pressão arterial e a frequência cardíaca. Geralmente não são necessários medicamentos.
O tempo total de internação pode variar, mas geralmente a alta ocorre até dois dias após a angioplastia da carótida.
Riscos e complicações
O principal risco dos procedimentos de revascularização da carótida é o AVC, que pode acontecer por deslocamento de fragmentos da placa ou trombos. Felizmente os casos de AVC após angioplastia são raros e o risco é cada vez mais baixo, graças ao desenvolvimento de técnicas e dispositivos mais modernos. O uso correto das medicações antes do procedimento e de anticoagulantes durante a angioplastia reduzem esse risco.
Também podem acontecer hematomas no local da punção, que reabsorvem em poucos dias.
Alguns pacientes podem apresentar hipotensão (pressão arterial baixa) e bradicardia (frequência cardíaca baixa) mais prolongada do que o esperado, mas que são revertidas sem maiores complicações.
Há um baixo risco de reestenose, que pode ser diminuído com o controle adequado dos fatores de risco e uso correto das medicações.
Cuidados e acompanhamento após o angioplastia
Nos primeiros dias após a angioplastia, recomenda-se evitar atividades físicas mais intensas e cuidados com o local da punção. Em caso de hematoma na região, podem ser usadas pomadas para acelerar a reabsorção.
Nos primeiros meses, é necessário manter o uso regular dos antiplaquetários e reavaliação periódica com ultrassom doppler das carótidas.
Outras formas de tratamento
Endarterectomia de carótida
A endarterectomia é a cirurgia aberta para estenose de carótida. É um tratamento mais antigo para a estenose de carótida, que continua a ser realizado atualmente.
Nessa cirurgia, o médico faz um corte na pele da região do pescoço para chegar até a artéria carótida. Após, isola a artéria das estruturas a sua volta e a clampeia (como se fosse um garrote que pára temporariamente a circulação de sangue.
Então, faz uma incisão na artéria carótida, remove a placa de ateroma e fecha a artéria de volta, às vezes usando um tipo de retalho para isso. Em seguida, a pele é fechada e é feito um curativo, junto a um dreno que é retirado depois.
A cirurgia pode ser feita com anestesia geral ou bloqueio regional. Dura cerca de 2 horas, com alta hospitalar em cerca de 2 dias.
Os riscos da endarterectomia acontecem a uma taxa semelhante à da angioplastia de carótida. O risco de AVC no período próximo ao procedimento é de 2 a 5% – pode acontecer pela migração de trombos para o crânio ou se ocorrer um período prolongado de artéria clampeada.
Complicações transitórias como rouquidão, tosse, dificuldade de engolir e formigamento na face ou na língua podem acontecer e geralmente revertem.
Além disso, pacientes que são submetidos à endarterectomia têm maior risco de infarto agudo do miocárdio.
Medicamentos
Nem todos os casos de estenose de carótida tem indicação de tratamento de desobstrução com angioplastia com stent ou endarterectomia de carótida.
Em muitos casos o tratamento conservador – com remédios e controle de fatores de risco – pode ser suficiente. Na verdade, estudos mais recentes têm mostrado que o avanço dos medicamentos aumentou muito a eficácia do tratamento.
A maior parte desses tratamentos devem ser empregados mesmo nos pacientes que são submetidos à angioplastia ou endarterecomia, já que eles evitam a progressão da aterosclerose na carótida e no corpo todo.
Antiplaquetários
Uma das bases do tratamento é o uso de antiplaquetários, como AAS (aspirina), clopidogrel (Plavix) e ticagrelor (Brilinta).
Essas medicações modificam a função das plaquetas, pequenas células responsáveis pela etapa inicial da coagulação. Ao modificar sua função, os medicamentos evitam que trombos se formem nas placas de colesterol e se desloquem para a circulação intracraniana, causando AVC.
Estatinas
Outra via fundamental no manejo das aterosclerose da carótida é o uso de estatinas e outros medicamentos para redução do colesterol. Além de levar a queda do colesterol, essas medicações também agem na estabilização das placas, reduzindo o risco de sua ruptura, com consequentemente fragmentação e formação de trombos.
Mudança de estilo de vida e controle da fatores de risco
Tão importante quanto os medicamentos é a chamada mudança de estilo de vida.
Hábitos saudáveis, como atividade física regular, alimentação equilibrada, cessação do tabagismo, além do controle de doenças associadas como hipertensão, diabetes e obesidade são fundamentais para evitar a progressão da doença e a ocorrência ou recorrência de AVC.
Como escolher o melhor tratamento: medicamentos, angioplastia ou endarterectomia
O tratamento medicamentoso e o controle de fatores de risco é sempre indicado, mesmo nos pacientes candidatos a angioplastia ou endarterectomia.
Nos casos em que há indicação de desobstrução da carótida, como vimos acima, existem duas possibilidades, a endarterectomia e a angioplastia da carótida com stent.
A decisão da melhor forma de tratamento deve ser feita de maneira individualizada, já que ambas apresentam resultados de eficácia e segurança satisfatórios e semelhantes em curto e longo prazo, com algumas situações especiais em que uma modalidade pode se destacar em relação a outra.
Sabemos que no caso de endarterectomia, há um risco aumentado de infarto no período próximo a cirurgia e, por isso, a angioplastia deve ser preferida em pacientes com doença coronariana (obstrução das artérias do coração).
Outras situações em que a angioplastia deve ser preferida em relação a endarterectomia são:
- obstrução bilateral das carótidas
- reestenose após endarterectomia prévia
- estenose após radioterapia no pescoço
- localização da estenose de difícil acesso para cirurgia (bifurcação alta)
- doenças graves associadas
Por outro lado, pacientes com anatomia desfavorável para a angioplastia podem ser melhor tratados com angioplastia.
Conclusão
A estenose de carótida por aterosclerose é uma doença grave. Seu tratamento inclui o controle de fatores de risco, como sedentarismo, obesidade, dislipidemia (colesterol alto), hipertensão e diabetes, o uso de medicamentos e a desobstrução em alguns casos, que pode ser feita por angioplastia com stent, uma técnica endovascular minimamente invasiva, ou por endarterectomia.
Fontes:
Diagnósticos e Tratamentos devem ser individualizados.
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