O que causa aneurismas cerebrais? A resposta curta é: o enfraquecimento na parede da artéria. Mas a verdade é que as causas dos aneurismas cerebrais são muito variadas e complexas.
Para a formação de um aneurisma, uma série de condições devem acontecer.
Por isso, consideramos que os aneurismas são multifatoriais, ou seja, são resultado da interação de diversas condições que aumentam o seu risco e que, juntas, podem levar a formação, crescimento e ruptura de um aneurisma.
Assim, é mais adequado falar sobre fatores de risco, que podem ser modificáveis ou não, e podem ser hereditários ou esporádicos, modificáveis e não modificáveis.
A partir de agora, vamos destrinchar as causas dos aneurismas cerebrais. Para investigar as causas de maneira individualizada, é recomendada a avaliação de um especialista em aneurismas cerebrais.
Esse artigo faz parte da nossa série sobre aneurismas cerebrais.
Como os aneurismas são formados?
Antes de prosseguir para as causas, precisamos lembrar que os aneurismas são dilatações anormais nas paredes das artérias, que acontecem principalmente em regiões de bifurcações.
São lesões que acontecem por uma fraqueza pontual nas camadas musculares que formam a parede arterial. Com a parede mais fraca, a pressão do sangue naquela região leva a dilatação progressiva, formando uma saculação, como uma bolha.
Mas porque acontecem principalmente nas bifurcações das artérias? Porque nessas regiões há maior estresse sobre a parede do vaso causado pelo fluxo de sangue.
Se o aneurisma crescer o suficiente e a parede continuar a ficar mais fina, pode acontecer sua ruptura, com sangramento cerebral chamado de hemorragia subaracnoide.
Sabemos que no processo de enfraquecimento da parede do vaso, há uma intensa inflamação que acaba por destruir células musculares e facilitar a formação das dilatações.
Assim, compreendendo como é o processo de formação do aneurisma, podemos entender que qualquer fator que afete essas etapas pode causar aneurismas cerebrais.
Ou seja, se a pressão no vaso for maior do que ele suporta, se a anatomia das artérias favorecer a maior pressão sobre certas regiões, se a parede da artéria tiver falhas ou for formada com material fraco, se a inflamação na parede for muito importante, entre outras condições, temos a possibilidade de um aneurisma.
Agora podemos ver as causas dos aneurisma cerebrais, os fatores de risco modificáveis, não modificáveis e as causas genéticas e hereditárias.
Fatores de risco não modificáveis
Chamamos de fatores de risco não modificáveis aquelas características que são próprias do paciente e não podem ser alvo de tratamento ou modificação do estilo de vida.
Idade
Todos os estudos mostram que a prevalência de aneurismas aumenta com a idade, atingindo seu pico entre a quinta e a sexta década de vida.
Aneurismas em crianças são raros. Quando presentes, geralmente são associados a outras condições ou a causas genéticas.
Sexo feminino
Mulheres têm maior chance de ter aneurisma em qualquer idade, comparado com os homens.
O estrogênio, hormônio sexual mais presente nas mulheres, tem papel na formação do colágeno que faz parte das artérias. A sua queda na menopausa leva a redução do colágeno e maior chance de desenvolvimento de aneurismas.
Fatores de risco modificáveis
Hipertensão (pressão alta) e tabagismo são os principais fatores de risco modificáveis tanto para formação de aneurismas, como para seu crescimento e ruptura.
Juntos, hipertensão e fumar aumentam em até 15 vezes o risco de ter aneurisma cerebral.
Felizmente, podem ser corrigidos com medicamentos e mudanças de estilo de vida.
Hipertensão
A pressão alta aumenta em 2,9 vezes o risco de formação de aneurismas e também é um importante fator de risco para ruptura de aneurismas.
Valores maiores de pressão arterial levam a maior estresse sobre as artérias. Na presença de lesões focais ou outros fatores de risco, esse estresse favorece a formação de aneurismas.
Tabagismo
O hábito de fumar é um dos principais riscos para formação de aneurismas, assim como é risco para seu crescimento e ruptura.
Estima-se que o tabagismo aumente em 3 vezes o risco de ter aneurisma cerebral. No ISUIA, um dos maiores estudos sobre aneurismas cerebrais já realizado, cerca de 80% dos pacientes fumavam ou tinham passado de tabagismo.
O mecanismo pelo qual o cigarro causa aneurismas cerebrais não é totalmente claro, mas teorias indicam que fumar aumenta o estresse oxidativo, que age como um primeiro insulto à parede da artéria, causando lesão endotelial (na camada mais interna da parede arterial) e inflamação, que ao final, leva à formação do aneurisma.
O cigarro também diminui a atividade da alfa 1-antitripsina, que tem a função de proteger o endotélio.
Álcool e drogas
O uso excessivo de álcool está associado a maior chance de ruptura de aneurismas, enquanto diversas drogas podem causar danos nas artérias cerebrais, incluindo aneurismas.
As drogas, como cocaína, crack e anfetaminas, podem provocar aumento de pressão arterial, inflamação nos vasos (vasculite) e até predispor a infecções, causas de aneurismas.
Causas genéticas e hereditárias de aneurisma cerebral
Saber se aneurismas cerebrais são hereditários é uma preocupação comum de quem tem familiar com aneurisma. Sabemos que fatores hereditários tem papel importante no desenvolvimento de alguns aneurismas, mas a genética da formação dos aneurismas é complexa e ainda é motivo de pesquisas.
Já foram identificados diversos genes relacionados ao risco aumentado de aneurismas. Existem doenças hereditárias claramente associadas à formação de aneurismas, enquanto outras doenças têm relação menos clara.
Mesmo em quem não tem uma síndrome hereditária diagnosticada, a presença de um parente de primeiro grau (mãe, pai, irmãos ou filhos) aumenta o risco de aneurisma de 2,3 para 4%, enquanto a presença de dois ou mais parentes de primeiro grau eleva o risco para 8%.
Quanto mais familiares de primeiro grau com aneurisma cerebral, maior é o risco de ter aneurisma.
Estudos apontam que não apenas o risco de desenvolver aneurisma é aumentado. Também existe concordância na localização dos aneurismas entre familiares, ou seja, pessoas da mesma família tem aneurismas nas mesmas localizações, o que pode dar indícios sobre o risco de ruptura e ajudar nas decisões de tratamento.
Aneurismas familiares parecem ter maior risco de ruptura comparados aos não relacionados à hereditariedade. Dados indicam que o risco de ruptura em pacientes com história familiar de aneurisma foi 17 vezes maior que o esperado na população geral.
Há maior chance de múltiplos aneurismas e de rompimento em idade mais jovem e com menor tamanho do aneurisma. Irmãos frequentemente têm ruptura do aneurisma na mesma década de vida.
Da mesma forma que com os outros fatores, a presença de vários de fatores de risco aumenta ainda mais o risco de aneurisma. Embora a herança genética possa predispor o desenvolvimento de aneurismas, é importante controlar os fatores de risco modificáveis, como hipertensão e tabagismo.
Também é importante lembrar que as doenças genéticas podem não ter penetrância completa, ou seja, ter a herança genética não significa necessariamente que terá aneurisma.
Doença renal policística
A doença renal policística autossômica dominante é uma doença hereditária caracterizada pela presença de cistos nos rins e que pode estar associada a muitas outras manifestações, como insuficiência renal, hipertensão e aneurismas cerebrais.
Nos pacientes com doença renal policística, a prevalência (quantidade de pessoas em relação a quantidade total de doentes) de aneurismas intracranianos é quatro vezes maior do que na população geral. Essa proporção aumenta se houver outros fatores de risco. O risco de ruptura também é maior que na população geral.
Os aneurismas tendem a ser maiores e a romper em idade mais jovem, geralmente antes dos 50 anos de idade. A localização mais frequente é na artéria cerebral média, mas a presença de múltiplos aneurismas é comum.
Diante do risco, muitos pacientes têm indicação de realizar exames de rastreio para investigar a presença de aneurismas, principalmente quem tem história familiar de aneurismas intracraniano.
Síndrome de Ehlers-Danlos
A síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV é uma doença hereditária de tecido conjuntivo que provoca defeito no colágeno tipo III, resultando em alterações vasculares difusas, incluindo aneurismas cerebrais.
A fraqueza na parede arterial exposta ao fluxo sanguíneo irregular (devido às irregularidades da parede) e seu estresse hemodinâmico predispõe a formação de aneurismas.
Ela pode causar aneurismas saculares ou fusiformes que afetam principalmente a carótida interna.
Displasia fibromuscular
A displasia fibromuscular é uma doença que causa tortuosidade, estenoses, oclusões, dissecções e aneurismas arteriais. É uma doença de herança genética, que afeta principalmente mulheres.
A displasia fibromuscular pode ser responsável por aneurismas intracranianos e em outras localizações, como carótida cervical e artéria renal.
As dissecções (“rasgos” nas paredes arteriais) são comuns e também podem levar a formação de aneurismas (aneurismas dissecantes).
Outras doenças hereditárias que causam aneurismas
Além das citadas acima, outras doenças hereditárias também podem causar aneurismas cerebrais, como:
- Deficiência de alfa 1-antitripsina
- Hiperaldosteronismo familiar tipo 1
- Anemia falciforme
- síndrome de Loeys–Dietz
Por outro lado, há incertezas sobre a relação de algumas doenças com aneurismas, como:
- Síndrome de Marfan
- Pseudoxantoma elasticum
- Neurofibromatose tipo 1
Outras causas de aneurismas cerebrais
Malformações Arteriovenosas
As malformações arteriovenosas (MAV) intracranianas são lesões vasculares em que há um emaranhado de vasos que conectam artérias e veias cerebrais.
Essas lesões levam a mudanças na hemodinâmica cerebral e podem causar fluxo sanguíneo aumentado nos vasos que a nutrem.
No trajeto nutridor da MAV, podem se desenvolver aneurismas, chamadas de aneurismas de fluxo ou aneurismas de hiperfluxo. Também podem ser formar aneurismas no interior da MAV, o que aumenta o seu risco de ruptura.
Coarctação de aorta
Coarctação de aorta é um estreitamento congênito na aorta descendente (a principal artéria que sai do coração). Pode fazer parte de uma síndrome com manifestações diversas.
Há risco aumentado de aneurismas em pacientes com coarctação de aorta. Acredita-se que a associação seja devido a hipertensão secundária ou a fatores genéticos compartilhados entre as doenças.
Síndrome de Moya-moya
A síndrome de Moya-moya é caracterizada pelo estreitamento progressivo das artérias carótidas internas intracranianas e com a proliferação de vasos colaterais.
É uma condição progressiva que afeta crianças e adultos e está relacionada a maior risco de AVC isquêmico, AVC hemorrágico e aneurismas.
Infecções
Infecções intracranianas ou à distância podem podem causar inflamação na artéria por êmbolos sépticos ou invasão vascular e provocar a formação de aneurismas. São principalmente causados por endocardite, mas também podem ser por meningites ou outras infecções cranianas.
Nesses casos, os chamados aneurismas micóticos costumam estar localizados em vasos menores, mas tem alto risco de sangramento.
Traumas
Traumas fechados, perfurantes ou até cirurgias cranianas podem provocar lesão vascular e aneurismas, principalmente nas carótidas internas.
Tumores
Metástases vasculares de tumores podem (raramente) levar a aneurismas cerebrais. O tratamento com radioterapia também pode ser uma causa, por enfraquecer a parede arterial.
Fontes:
- Aneurysm Formation, Growth, and Rupture: The Biology and Physics of Cerebral Aneurysms
- Unruptured intracranial aneurysms – UpToDate
- Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms
- Unruptured Intracranial Aneurysms: Screening and Management : CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology (lww.com)
- Tutorials in Endovascular Neurosurgery and Interventional Neuroradiology, 2nd Edition
excelente.Parabens