Aneurisma Cerebral – Do Diagnóstico aos Tratamentos

Aneurismas cerebrais são dilatações anormais nas artérias cerebrais. São áreas mais frágeis nas paredes dos vasos sanguíneos, que podem romper e causar complicações graves, como hemorragia cerebral.

Descobrir um aneurisma pode ser assustador. As informações contraditórias e nem sempre reais que são encontradas na internet não ajudam em nada.

Por isso, esse artigo foi escrito para ser uma fonte de informação completa e compreensível, baseada em em dados científicos bem estabelecidos associados a minha experiência cuidando de pessoas com aneurismas cerebrais. Aqui você poderá encontrar os principais tópicos relacionados aos aneurismas cerebrais e links para ter mais informações. Mas lembre-se que não substitui uma avaliação individualizada com um médico.

O que é aneurisma?

Aneurismas são dilatações anormais das artérias, que podem crescer e romper, provocando extravasamento de sangue no cérebro.

Artérias são os vasos sanguíneos que levam sangue aos órgãos. Elas têm paredes com várias camadas, incluindo camadas musculares fortes, que permitem resistir à pressão do fluxo sanguíneo que passa dentro delas, mas podem ter pontos de fragilidade. Os aneurismas se formam em pontos de fragilidade das artérias.

De forma simplificada, os aneurismas podem ser comparados a bolhas que se formam numa mangueira de jardim, por exemplo.

Os aneurismas se desenvolvem a partir da dilatação progressiva na parede arterial, muitas vezes em formato de “bexiga” ou “saco”. Por isso, o tipo mais comum de aneurisma cerebral é chamado aneurisma sacular. Nos locais dos aneurismas, as paredes são mais fracas e podem romper com a pressão do fluxo sanguíneo sobre ela.

Quando um aneurisma rompe, permite a saída de sangue para o cérebro, causando um tipo específico de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico.

Números dos Aneurismas

Aneurismas estão presentes em 3 a 5% da população. Sabemos que certos grupos populacionais tem maior chance de ter aneurisma.

Veja alguns fatos e estatísticas sobre os aneurismas cerebrais:

• Pessoas acima de 40 anos tem maior chance de ter aneurismas. A prevalência aumenta com a idade, assim como o risco de ruptura.
• Mulheres tem mais aneurismas que homens, numa proporção de 3 mulheres para cada 2 homens.
• Mulheres também tem maior risco de ruptura, especialmente após os 55 anos de idade.
• Afroamericanos e hispânicos tem o dobro de risco de ruptura de aneurismas comparados aos brancos.
• A maioria dos aneurismas são pequenos e não rompem.
• 20 a 30% dos portadores de aneurisma tem mais de um aneurisma.
• Aneurismas que rompem são fatais em cerca de metade dos casos. Dos sobreviventes, dois terços permanece com sequelas neurológicas.
• Aproximadamente 15% dos pacientes com aneurisma roto morrem antes de chegar ao hospital.
• Os aneurismas rotos correspondem a 3 a 5% dos casos de AVC.

Tipos de Aneurismas Cerebrais

Os aneurismas cerebrais podem ser de vários tipos, dependendo do seu formato, do mecanismo causador e das características da sua parede.

Esses diferentes tipos de aneurismas tem diferentes riscos de romper. Suas características precisam ser avaliadas ao decidir o tratamento.

Os principais tipos de aneurismas são:

Aneurisma Sacular

Aneurisma Fusiforme

Aneurismas fusiformes são dilatações de toda a circunferência da artéria, sem um colo bem definido. São menos comuns e, em geral, tem menor risco de sangramento do que os aneurismas saculares.

Dependendo da localização e do tamanho, podem causar sintomas compressivos na região em que estão localizados.

Aneurisma Dissecante

Aneurisma Blister

Aneurisma Micótico

Existe ainda uma outro tipo de alteração que pode ser confundida com os aneurismas, mas tem comportamento e risco diferente: as dilatações infundibulares.

Causas dos aneurismas cerebrais

Os aneurismas são causados pela soma de fatores que leva ao enfraquecimento da parede da artéria e permite sua dilatação, principalmente a hipertensão (pressão alta) e o tabagismo.

Um dúvida comum sobre aneurismas é se são congênitos, ou seja, se já nascemos com aneurisma ou se eles surgem ao longo da vida. A resposta é que o aneurismas cerebrais são lesões adquiridas na maior parte dos casos. Ou seja, que desenvolvem-se ao longo da vida, como resultado de uma combinação de fatores:

• Hemodinâmicos (devido ao fluxo sanguíneo): a pressão e o estresse da passagem do fluxo de sangue por dentro dos vasos pode precipitar a formação de aneurismas em certos locais.
• Individuais (características hereditárias): algumas características de cada pessoa, como doenças hereditárias, predispõem a formação de aneurismas.
• Ambientais (como hábitos de vida): hábitos de vida como o hábito de fumar aumentam o risco de ter aneurisma.

Os aneurismas se formam principalmente devido ao estresse da passagem do fluxo sanguíneo sobre as paredes das artérias. Os fatores que alteram essa dinâmica podem levar a aneurismas.

Por exemplo, a pressão alta aumenta o estresse sobre a parede do vaso, enquanto o tabagismo ou várias doenças genéticas podem alterar a composição e a resistência da parede da artéria, facilitando a formação dos aneurismas.

A anatomia dos vasos cerebrais também tem relação com a formação dos aneurismas. Todo o nosso sistema de artérias esta interligado e, no cérebro, o fluxo sanguíneo chega por quatro artérias que se ramificam progressivamente formando um complexo e completo sistema arterial chamado de polígono de Willis.

As regiões de bifurcação e de ramificação das artérias são os locais onde o fluxo de sangue é mais turbulento. Por isso, são os principais locais onde se formam os aneurismas.

Esse processo é muito complexo e depende também de variáveis que às vezes não conhecemos.

Tabagismo e hipertensão não controlada estão entre os principais fatores de risco para formação, crescimento e ruptura de aneurismas.

Certas doenças genéticas podem aumentar a chance de ter aneurismas cerebrais, seja por provocar enfraquecimento das artérias, seja por outras vias não tão bem conhecidas. As principais são:

• doença policística renal
• síndrome de Ehlers-Danlos
• neurofibromatose do tipo 1
• síndrome de Marfan
• pseudoxantoma elástico
• displasia fibromuscular

Outras causas menos comuns de aneurismas são traumas, infecções, tumores, abuso de drogas, malformações arteriovenosas, etc.

No nosso artigo sobre as causas dos aneurismas cerebrais, explicamos com mais detalhes sobre como e porque eles são formados:

Quais os sintomas do aneurisma cerebral?

Os sintomas dos aneurismas podem ser divididos em dois momentos: antes de romper e quando rompe.

Sintomas dos Aneurismas que não romperam

Aneurismas cerebrais são lesões silenciosas e não causam sintomas antes de romper na maioria dos casos. Já quando rompem, causam dor de cabeça intensa e outras alterações conforme a gravidade.

Aneurismas não rotos grandes podem comprimir estruturas próximas, como nervos, e provocar sintomas como:

• visão dupla
• visão borrada e perda de visão
• dilatação da pupila em um dos olhos
• queda da pálpebra
• formigamentos
• dor na face e dor de cabeça.

Sintomas do Aneurisma que Rompeu

Mas o quadro mais grave do aneurisma ocorre quando ele rompe e se torna uma emergência médica. Nessa situação, chamada de hemorragia subaracnoide, que é um tipo de AVC hemorrágico, a pessoa apresenta uma dor de cabeça muito intensa, muitas vezes descrita como uma pancada na cabeça e a pior dor da vida! 

Além da dor de cabeça da hemorragia subaracnoide, o rompimento do aneurisma pode causar outros sintomas:

• Náuseas e vômitos
• Confusão
• Sonolência excessiva
• Perda de consciência, às vezes transitória
• Convulsões
• Dor ou rigidez do pescoço

Dependendo da gravidade e da localização do sangramento causado pelo rompimento do aneurisma, o paciente também pode apresentar fraqueza de um lado corpo, alteração de fala, dificuldade de equilíbrio e dificuldade para andar e até coma e morte antes mesmo da chegada ao hospital.

Cefaleia Sentinela: Aviso de Ruptura Iminente

Em alguns casos, o portador de aneurisma apresenta uma dor de cabeça muito forte, dias a semanas antes da ruptura do aneurisma. É a chamada “cefaleia sentinela” ou “dor de cabeça sentinela” e pode indicar microssangramento ou mudanças na parede do aneurisma. Essa dor indica a necessidade urgente de investigação e tratamento.

Dor de cabeça muito intensa e que foge do padrão é um sinal de alarme que precisa ser investigado com urgência.

Como dor de cabeça é uma queixa muito comum que na maioria das vezes não indica outras doenças graves, existem formas de identificar quais dores são mais preocupantes. Escrevemos sobre isso no nosso artigo: “Quando se preocupar com a dor de cabeça e procurar um médico“. Lá temos informações sobre os principais sinais de alarme que que deve procurar um médico ou até ir ao hospital com urgência.

Temos também um artigo detalhado sobre os sintomas e as consequências do rompimento dos aneurismas cerebrais e a hemorragia subaracnoide causada:

Como um aneurisma é diagnosticado?

A maior parte dos aneurismas são diagnosticados durante exames realizados na investigação de outras condições, como dores de cabeça, por exemplo. Isso acontece porque, como vimos, a maioria dos aneurismas não causa sintomas, mas exames como angiotomografia e angioressonância podem mostrar os aneurismas.

Mesmo que exista suspeita de aneurisma com base na história clínica e no exame físico, a realização de exames de imagem é obrigatória para confirmar o diagnóstico.

Os exames indicados são aqueles que estudam os vasos sanguíneos, como:

• tomografia (TC) e angiotomografia (angioTC, CTA) de crânio
• ressonância (RM) e angioressonância do crânio/encéfalo (angioRM/MRA)
• angiografia cerebral

A tomografia e a ressonância são exames não invasivos e angiografia cerebral, que é minimamente invasiva, é o melhor exame para diagnosticara e avaliar as características do aneurisma.

Aneurismas muito grandes podem até vistos em exames normais do parênquima do cérebro, mas só exames próprios são capazes de mostrar em detalhes os vasos cerebrais, como os citados acima.

Cada exame tem sua vantagem e desvantagem dependendo do caso e nós discutimos isso em artigos específico sobre o tema:

Como vimos, muitas vezes esses exames são realizados na avaliação de outras doenças, em que os aneurismas cerebrais podem ser encontrados “por acaso”. Mesmo nesses casos, é preciso avaliar as características do aneurisma para orientação, programação de tratamento e acompanhamento.

Quais os riscos dos aneurismas cerebrais?

O principal risco de um aneurisma cerebral é romper e causar hemorragia subaracnoide, que é uma complicação greve e potencialmente fatal. Por isso, precisamos avaliar caso a caso a fim de identificar o risco de hemorragia para cada paciente.

Nem todo aneurisma cerebral diagnosticado necessita de tratamento imediato, mas sempre deve ser avaliado quanto ao seu risco de ruptura.

Isso depende de muitas características, tanto do aneurisma quando do paciente, como idade do paciente e seu estado de saúde, localização e tamanho aneurisma, características da anatomia do aneurisma, história de sangramento de outros aneurismas do paciente ou familiares próximos, entre outros, além do próprio desejo do paciente em receber o tratamento.

Por exemplo, sabemos que aneurismas maiores que 5 a 7mm oferecem maior risco de rotura e esse risco é maior quanto maior for o aneurisma, mas aneurismas pequenos também podem romper.

Além disso, aneurismas cerebrais que apresentam características irregulares ou que apresentam crescimento ao longo do tempo também são mais propensos a romper e devem ser tratados com prioridade.

Aneurismas que já romperam devem ser tratados sempre que possível, pois apresentam risco muito elevado de romper de novo. Paciente com familiares que já tiveram hemorragia aneurismática também estão sob maior risco.

Por outro lado, pacientes em tratamento de doenças graves, podem precisar priorizar o tratamento dessas doenças mas depois considerar o tratamento do aneurisma.

Por isso, o risco de cada um e a indicação de tratamento só podem ser definidos após uma avaliação individualizada, com um especialista em aneurismas cerebrais.

Tratamento dos Aneurismas Cerebrais

Antes de romper, o aneurisma pode ser acompanhado com exames de imagem ou tratado de duas formas principais: a cirurgia convencional (cirurgia aberta) e o tratamento endovascular (minimamente invasivo).

Em algumas situações, é preferível manter observação do aneurisma, com realização de exames periódicos. Em todos os casos, é importante realizar o controle de fatores de risco, como parar de fumar e controlar bem a pressão arterial.

Ambas as formas de tratamento tem o mesmo princípio, que é impedir a entrada de sangue no interior do aneurisma e, assim, impedir que cause hemorragia cerebral.

A cirurgia convencional ou clipagem é um procedimento mais invasivo em que o neurocirurgião coloca um clipe metálico em volta do aneurisma através de uma abertura na pele e no osso, que permite visualizar o aneurisma por inteiro. Por isso, é um tipo de cirurgia que requer maior manipulação do cérebro e mais tempo de recuperação, mas é efetiva se corretamente realizada.

Por outro lado, no tratamento endovascular, também conhecido como embolização, o neurorradiologista intervencionista oclui o aneurisma por dentro dos vasos, com auxílio de cateteres e outros disposivitos que são inseridos pela virilha ou punho e levamos até o aneurisma. Durante todo o procedimento, os movimentos são visualizados em tempo real com uso de raios-X.

Por ser minimamente invasivo, o tempo de internação do tratamento endovascular é mais curto e a recuperação é mais rápida que no tratamento convencional. É um tratamento seguro e eficaz. Na maioria dos casos, é a melhor opção para tratar aneurismas cerebrais, considerando segurança, eficácia e comodidade.

Clipagem ➜ Cirurgia Aberta ➜ Neurocirurgião
Embolização ➜ Minimamente Invasivo ➜ Neurorradiologista Intervencionista

A melhor forma de tratamento depende de diversos fatores que podem ser avaliados por um especialista em aneurismas cerebrais junto com o paciente e seus familiares. Nós escrevemos uma série de artigos sobre o tema, abordando com detalhes cada situação e você pode vê-los aqui:

Prevenção dos Aneurismas Cerebrais

Não existem remédios que tratem os aneurismas, mas medicamentos e mudanças do estilo de vida podem ser eficazes para preveni-los.

O princípio básico da prevenção é controlar aquelas fatores que aumentam o risco de desenvolver aneurisma cerebral. Assim, fazer acompanhamento médico regular é essencial para identificar precocemente e tratar de maneira correta condições importantes, como a pressão alta (hipertensão).

Além disso, o hábito de fumar tem íntima relação com a formação, crescimento e ruptura de aneurismas e deve ser evitado. A ajuda médica também é importante nesse caso, já que é possível apoiar o processo de parar de fumar com apoio profissional e medicamentos.

A prática de atividade física regular é fundamental para manter uma vida saudável e ajuda a controlar a pressão arterial e prevenir aneurismas.

Pessoas que tem condições que sabidamente aumentam o risco, como predisposição genética, precisam de acompanhamento médico mais próximo e podem ter indicação de exames de imagem periódicos para rastreio de aneurismas e de outras lesões cerebrovasculares.

Em resumo, as melhores estratégias para manter boa saúde, como atividade física, hábitos saudáveis e acompanhamento médico regular, também são úteis para prevenir aneurismas.

Fontes:
Cerebral Aneurysms | National Institute of Neurological Disorders and Stroke (nih.gov)
Brain Aneurysm Foundation (bafound.org)
Types of Cerebral Aneurysms | Joe Niekro Foundation
Unruptured intracranial aneurysms – UpToDate

Publicado originalmente em 13/09/2021. Atualizado em 13/09/2023.