Angiografia Cerebral

Angiografia cerebral ou arteriografia cerebral é um exame importante na investigação de condições que afetam os vasos sanguíneos do cérebro e do pescoço.

É um exame minimamente invasivo, mais completo e detalhado que a ressonância e a tomografia e deve ser efeito apenas por especialista como neurorradiologista intervencionista.

A angiografia cerebral é considerada o exame definitivo na avaliação de doenças como aneurismas, estenoses de carótidas e vertebrais, fístulas arteriovenosas e malformações arteriovenosas e também tem papel na programação e acompanhamento de tratamentos e até na avaliação de alguns tumores.

Nesse artigo, vamos nos aprofundar nas principais informações sobre esse exame e esclarecer dúvidas comuns.

O que é a angiografia cerebral?

A angiografia ou arteriografia cerebral é um exame que avalia a anatomia e as características da circulação sanguínea, as lesões dos vasos cerebrais e do pescoço com auxílio de cateteres, contraste e raio-X.

Em geral, qualquer doença que comprometa a circulação sanguínea pode ser examinada pela angiografia.

A angiografia cerebral é o exame de escolha para esclarecer dúvidas dos vasos sanguíneos cerebrais.

Durante o exame, o médico injeta constraste que circula junto ao sangue do paciente, “pintando” os vasos sanguíneos para serem vistos pelos raios-X.

Essa é a principal característica da angiografia cerebral, ou seja, avaliar os vasos sanguíneos por dentro deles, por isso as artérias e as lesões ficam mais nítidas.

Com as técnicas mais modernas, as imagens podem ser visualizadas de diversas direções e com reconstruções em 3D. Por esse motivo, o exame consegue ser tão detalhado.

Assim, a angiografia cerebral é chamada de exame padrão-ouro para muitas doenças neurovasculares. Isso significa dizer que é o melhor exame, o padrão de comparação para os demais.

É muito indicada quando há dúvidas de diagnóstico após exames anteriores, como tomografia ou ressonância, ou na preparação para tratamentos.

Além de angiografia cerebral, esse exame também pode ser chamado de arteriografia cerebral ou cateterismo cerebral.

O que é o contraste?

O contraste usado na angiografia é o contraste iodado e nada mais é que uma solução líquida que se mistura ao sangue para torná-lo visível.

Ele é necessário porque exames como arteriografia e tomografia usam raios-X que avaliam as diferentes densidades das estruturas do corpo, mas o sangue não é bem identificado. Quando o médico injeta o contraste pelo cateter, ele se mistura ao sangue e permite ver o seu trajeto em detalhes.

O contraste usado nos procedimentos atuais é não-iônico e de baixa osmolaridade, que é mais seguro.

Angiografia com subtração digital

Como já vimos, a angiografia usa raios-X. Mas você deve lembrar que o raio-X mostra muito bem os ossos. Isso quer dizer que a presença dos ossos e outros artefatos pode atrapalhar a visualização correta dos vasos sanguíneos.

Por isso, usamos uma técnica chamada de subtração digital, que consiste no seguinte: uma imagem inicial é feita, mostrando os ossos, como em uma radiografia convencional. Após isso, por técnica digital, essa imagem inicial é subtraída das imagens seguintes, deixando apenas o que muda em relação a elas, ou seja, o contraste com sangue dentro dos vasos sanguíneos.

As imagem abaixo mostram esse processo.

À esquerda, vemos uma angiografia sem subtração, com os ossos, vasos sanguíneos e clipes metálicos que ficaram depois de uma clipagem de aneurisma. Na imagem do centro, temos a imagem subtraída, em que vemos apenas os vasos. Na direita, identificamos um pequeno aneurisma residual após clipagem.

Reconstrução tridimensional

Além das imagens comuns da angiografia, como mostrado acima, o intervencionista pode fazer reconstruções em 3D para avaliar minuciosamente os vasos e possíveis lesões.

O uso da reconstrução tridimensional aumenta a capacidade do exame de detectar alterações, principalmente às menores.

Para essa técnica, o aparelho faz uma rápida rotação de 180º em volta do paciente, durante injeção contínua de contraste. As imagens obtidas durante essa rotação são trabalhadas para gerar reconstruções detalhadas da artérias estudada, como na imagem abaixo:

Como é feita a Angiografia Cerebral?

A angiografia cerebral por cateterismo é feita através de uma pequena punção na região da virilha ou do punho. Através dela, cateteres e fios-guia são colocados e conduzidos pelo neurorradiologista intervencionista até atingir as áreas que precisam ser estudadas, no pescoço e no cérebro.

Os cateteres são tubos finos e flexíveis que são introduzidos dentro dos vasos sanguíneos e navegados pelo neurointervencionista de acordo com os vasos estudados, guiado por raio-X em tempo real.

Todo o procedimento é feito sobre controle de imagens de raio-X captadas em tempo real por aparelho específico em uma sala de angiografia.  Como os nossos vasos sanguíneos são todos conectados, através da uma única punção é possível guiar os cateteres até as áreas desejadas para estudá-las.

O paciente fica deitado e recebe anestesia local logo no início do procedimento e, por isso, não sente dor. Durante o exame, o médico repassa algunas informações. Em alguns casos, podemos usar algum tipo de sedativo leve.

Quando o cateter já está posicionado nos locais de interesse, o médico injeta contraste iodado. O contraste “pinta” os vasos, deixando-os claramente visíveis. Com o uso de angiografia por subtração digital, são registradas fotos e vídeos dos vasos com boa nitidez. A angiografia rotacional com reconstrução 3D adquire imagens tridimensionais que ajudam a avaliar as características dos aneurismas e outras lesões e suas relações anatômicas.

Como é um exame dinâmico, o médico consegue registrar todo o percurso do sangue ao longo do tempo, diferentemente da tomografia ou ressonância comuns. Isso é muito importante para compreender bem a doença.

A duração do exame depende da anatomia do paciente e da complexidade da lesão que está sendo analisada, mas geralmente é de 20 a 40 minutos.

Ao final do procedimento, os cateteres são retirados e fazemos um curativo no local da punção.

O passo a passo do exame

1. Inicialmente o paciente é posicionado no leito e coberto por campos estéreis, com objetivo de prevenir qualquer tipo de infecção.
2. Quando necessária, a sedação é realizada na sequência.
3. É feita anestesia local no região da punção (no braço ou na virilha).
4. Após, o médico navega com os cateteres e seleciona cada um dos vasos que precisam ser estudados, onde injeta o contraste.
5. Em tempo real, analisa e faz novas imagens conforme necessário.
6. Ao final, os cateteres são retirados e é feita compressão com curativo no local da punção.
7. O paciente fica em observação e depois recebe alta.

Angiografia pelo punho ou pela virilha

A angiografia cerebral é tradicionalmente realizada por uma punção na região da virilha, através da artéria femoral. Recentemente, temos feito também arteriografia por punção na região do punho, via artéria radial.

Cada local tem suas vantagens sobre o outro. No caso da angiografia cerebral via radial, o tempo de repouso após o exame é menor e o curativo no local também é mais fácil. Já a exame via femoral geralmente tem duração menor.

A decisão por cada via de acesso depende da experiência do médico, da doença a ser estudada e da anatomia do paciente.

Quais vasos sanguíneos são avaliados?

A angiografia cerebral avalia os vasos do pescoço de do crânio, além das suas origens na aorta, logo após a saída do coração. O médico posiciona o cateter em diferentes vasos, como:

• arco da aorta
• artérias carótidas comuns, carótidas internas e carótidas externas
• artérias vertebrais
• artérias subclávias
• tronco braquiocefálico

Por isso, a angiografia cerebral também pode ser solicitada como arteriografia cerebral, angiografia cerebral de 4 vasos ou angiografia cerebral e de troncos supra-aórticos.

A partir dos vasos do pescoço, as artérias cerebrais são bem identificadas e estudadas, como na imagem abaixo:

Além das artérias, as veias do cérebro e do pescoço são estudadas durante uma angiografia cerebral.

De acordo com a indicação do procedimento, o neurointervencionista define quais vasos precisam ser avaliados com mais detalhes ao longo do exame.

Indicações de angiografia cerebral

A angiografia cerebral por cateterismo está indicada na investigação de doenças como:

• aneurismas cerebrais
• fístulas arteriovenosas
• malformações arteriovenosas
• dúvidas entre infundíbulos e aneurismas
• AVCI – acidente vascular cerebral isquêmico e AIT – ataque isquêmico transitório
• trombose venosa cerebral
• hemorragia subaracnoide
• hemorragias intracranianas
• vasculites (inflamação dos vasos sanguíneos)
• displasia fibromuscular
• dissecção de vasos sanguíneos cerebrais
• carotid web
• estenoses e aterosclerose das carótidas e outros vasos cerebrais
• tumores da cabeça e pescoço
• pré-operatório de cirurgia craniana
• controle após tratamento de doenças vasculares
• avaliação de pacientes com suspeita de morte encefálica

Além das citadas, a arteriografia pode ser indicada sempre que houver alguma dúvida sobre diagnóstico de doenças dos vasos sanguíneos do pescoço e do crânio e também no planejamento pré-operatório de cirurgias do crânio e pescoço.

No entanto, a angiografia cerebral raramente é o primeiro exame a ser feito. Geralmente ela complementa as informações de outros exames, como tomografia e ressonância.

Preparo para angiografia cerebral

A angiografia cerebral por cateterismo não requer preparos específicos ou complicados, mas algumas orientações são importantes.

É necessário jejum de 6 a 8 horas, de água e alimentos.

Alguns medicamentos de uso habitual podem precisar ser suspensos alguns dias antes do exame, como anticoagulantes e metformina.

Outros, como Ozempic, também podem precisar de interrupção nos casos em que for usada anestesia pelo risco de broncoaspiração.

A modificação ou suspensão desses medicamentos deve ser feita apenas com orientação médica.

Pacientes que tenham história de alergia a iodo ou a contraste iodado podem receber preparo específico com corticoide e antialérgicos. Quem tem problemas na função do rim, precisam de atenção especial e alguns cuidados, como hidratação e monitorização após o exame.

Por usar radiação, o exame deve ser evitado em mulheres grávidas. Se houver suspeita de gravidez, é necessário fazer um exame antes.

Riscos da angiografia ou arteriografia cerebral

De maneira geral, a arteriografia cerebral é um procedimento bastante seguro. Por ser um exame minimamente invasivo, deve ser realizado por médico competente e treinado para esse tipo de exame.

As principais complicações são leves e reversíveis como pequeno hematoma no local da punção. Essa complicação tem sido muito reduzida recentemente, principalmente com a realização de exame via artéria radial.

Em cerca de 1% dos casos, podem ocorrer náuseas, vômitos, hipotensão e alterações visuais transitórias. Complicações graves são muito raras, ocorrendo em cerca de 0,05% dos casos. Alergias graves ao contraste também são extremamente raras.

Em 0,14% dos casos, podem ocorrer déficits neurológicos permanentes. Esses são prevenidos por meio de uso correto da técnica e de medicamentos anticoagulantes.

Recuperação após o exame de angiografia cerebral

Após uma angiografia ou cateterismo cerebral os cuidados são simples e a recuperação é rápida.

Logo ao término do exame, o paciente é levado a uma sala de observação, onde fica em repouso completo por 4 a 6 horas para exames feitos via punção femoral, na virilha, ou 2 a 3 horas para exames feitos pelo punho, via artéria radial.

Após esse período, já pode receber alta para casa com recomendações de cuidados.

Para punções femorais, orientamos não levantar peso, realizar exercícios intensos, subir escada ou realizar grandes caminhadas nos primeiros dias. Para punção radial, a recomendação é principalmente de evitar esforços com o braço. Do restante, a rotina pode ser normal.

Nos dois casos, o paciente fica com um curativo no local da punção que pode ser retirado poucas horas depois.

Resultados e próximos passos após a Angiografia

Após análise das imagens, o médico fornece laudo e imagens que devem ser analisados para definir as condutas de acordo com cada caso.

Com isso, o médico que pediu o exame pode avaliar a anatomia dos vasos, as características das lesões e a relação delas com os vasos próximos. Essas informações são importantes para diagnósticos mais precisos e para o planejamento de possíveis tratamentos.

Nos casos mais difíceis, é possível discutir os resultados com o médico intervencionista que fez o exame para esclarecer outras dúvidas.

Publicado originalmente em 01/10/2021. Atualizado em 19/09/2023.