Acidente Vascular Cerebral – Sintomas, causas, prevenção e tratamento

Acidente Vascular Cerebral, conhecido como AVC ou derrame cerebral, é um dos muitos nomes da segunda doença que mais mata no mundo todo e também no Brasil e que acomete 1 a cada 4 pessoas ao longo da vida. Por isso é essencial que conhecer a doença e principalmente saber reconhecê-la e procurar atendimento com urgência quando necessário. Além disso, o AVC pode ser prevenido em até 90% dos casos com medidas simples e acompanhamento médico adequado. Nesse artigo, vou introduzir os principais tópicos sobre AVC isquêmico e hemorrágico e esclarecer as dúvidas mais comuns.

O que é o AVC?

Chamamos de Acidente Vascular Cerebral a doença que afeta os vasos sanguíneos cerebrais e causa interrupção do fluxo sanguíneo ou sangramento espontâneo, levando à morte de neurônios por falta de nutrientes e oxigênio. No caso da interrupção do fluxo, o AVC é chamado de isquêmico e, no caso do sangramento espontâneo, é chamado de AVC hemorrágico. Em ambos os casos, a pessoa com AVC apresenta sintomas de acordo com a área do cérebro que foi afetada pela falta de sangue ou pelo sangramento.

O AVC tem muitos sinônimos. Os mais usados são:

• Acidente Vascular Encefálico (AVE)
• Derrame Cerebral
• Infarto Cerebral
• Isquemia Cerebral

Exista ainda outra doença relacionada: o Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Nessa doença, há uma interrupção transitória da circulação de sangue cerebral, que provoca sintomas semelhantes ao do AVC mas que se revertem em minutos na maioria dos casos. É um indicativo do risco iminente de AVC e deve ser motivo de avaliação médica imediata.

• Ataque Isquêmico Transitório – Um Alerta de AVC

A Trombose Venosa Cerebral (TVC) é outra doença, caracterizada por formação de trombos no sistema venoso cerebral. Suas causas, sintomas, mecanismos e tratamentos são diferentes.

Tipos de AVC: AVC isquêmico e AVC hemorrágico

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: é o mais comum entre os dois tipos. Acontece quando há interrupção súbita do fluxo sanguíneo de parte do encéfalo por oclusão de alguma artéria. Essa oclusão geralmente acontece por deslocamento de coágulos de outra parte do corpo (como do coração ou da artéria carótida), por formação de placas de gorduras no próprio vaso ou ainda por efeitos de longo tempo de pressão alta sobre pequenos vasos que leva a seu espessamento e oclusão.

Relembre-se:
As artérias são os vasos que levam sangue com nutrientes e oxigênio do coração para os órgãos; veias são os vasos que recebem o sangue após ele ter passado pelos órgãos e o leva de volta ao coração. São as artérias que são afetadas no AVC isquêmico.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico: representa apenas 15% de todos os AVCs mas é a forma mais grave. Acontece por ruptura espontânea de vasos no cérebro. A ruptura do vaso leva a extravasamento de sangue para o parênquima cerebral, onde pode comprimir outras estruturas, causar reação inflamatória e edema (inchaço) e prejudicar a nutrição dos neurônios. Uma forma específica de AVC hemorrágico e especialmente grave é a hemorragia subaracnoide, consequência principalmente de ruptura de aneurismas.

Fatores de Risco para AVC

Fatores de risco são condições e características que aumentam o risco de determinada doença. Podem ser modificáveis, tabagismo e sedentarismo, ou não modificáveis, como histórico familiar e sexo masculino. A prevenção do AVC começa pelo combate aos fatores de risco modificáveis.

• 10 Formas de Prevenir o AVC (fatores de risco para evitar)
• Anticoncepcional e o risco de trombose venosa cerebral e AVC
• Apneia do Sono: risco de AVC e arritmias

Fatores de Risco Modificáveis

Esses são os fatores que podemos abordar para diminuir o risco de AVC ao longo da vida. Até 90% dos AVCs podem ser prevenidos ao corrigir esses fatores:

• Hipertensão (pressão alta)
• Diabetes
• Dislipidemia (colesterol alto)
• Sobrepeso e obesidade
• Apneia do sono
• Tabagismo
• Etilismo
• Sedentarismo
• Arritmia cardíaca

Fatores de Risco Não Modificáveis

São os fatores inerentes à pessoa e que não podem ser modificados. No entanto, o controle dos fatores de risco modificáveis também é essencial no grupo com esses fatores:

• História familiar de AVC
• Sexo masculino
• Idade avançada
• Doenças hereditárias

Sintomas do AVC

Os sintomas do AVC dependem da localização em que ocorreu a interrupção de fluxo sanguíneo ou o sangramento. Os neurônios cumprem funções específicas de acordo com sua localização no sistema nervoso. Assim, quando os neurônios de alguma parte do cérebro morrem, as funções que ele desempenhava ficam prejudicadas.

A grande característica do AVC é que o início dos sintomas é súbito. Os pacientes geralmente conseguem descrever o exato momento em que perceberam os déficits.

A ocorrência de sintomas neurológicos que se iniciam de maneira súbita deve levantar a suspeita de AVC.

Os principais sinais e sintomas do AVC são:

• Fraqueza de um lado do corpo, geralmente face, braço e perna
• Formigamento ou dormência de um lado do corpo
• Alteração de fala (fala enrolada), dificuldade de encontrar palavras ou compreender (afasia)
• Fraqueza da face, resultando em boca desvio para um dos lados
• Dificuldade para engolir
• Alteração visual (perda de visão em metade do campo visual)
• Dificuldade em coordenar algum dos membros
• Alteração de equilíbrio e dificuldade para ficar de pé ou andar
• Dor de cabeça muito intensa, muitas vezes descrita como “a maior dor da vida”
• Sonolência intensa
• Crise convulsiva inédita

O que fazer em caso de AVC?

No caso de presenciar alguém com algum dos sintomas descritos acima, lembre-se que pode ser AVC e AVC é emergência médica! Nesses casos deve-se procurar atendimento médico imediatamente, pois o tratamento é tanto mais eficaz quanto mais rapidamente for iniciado. Dê preferência para hospitais em que saiba que tem Neurologista de plantão, já que o atendimento será mais eficiente. Se possível, chame o SAMU 192, que saberá para onde levar.

Esteja pronto para informar ao neurologista as doenças que o paciente tem, os medicamentos que usa e a hora do início dos sintomas.

Causas do AVC

As causas do AVC são diferentes para o AVC hemorrágico e para o AVC isquêmico. Lembre-se que a causa é a doença ou condição final que levou ao AVC, enquanto fator de risco são as várias condições que contribuíram para que isso acontecesse. Por exemplo, tabagismo é um fator que sabemos que esta associado ao AVC mas não é sua causa direta: pode favorecer o desenvolvimento de outras doenças que, por sua vez, causam o AVC, como hipertensão, desenvolvimento de aneurismas, aterosclerose, etc.

No caso do AVC hemorrágico, as causas mais frequentes são:

• Hipertensão arterial (pressão alta): responsável pela imensa maioria dos casos!
• Angiopatia amiloide cerebral: uma doença dos vasos do cérebro que pode acontecer em pessoas mais idosas
• Distúrbios da coagulação, como medicamentos anticoagulantes, hemofilia, plaquetopenia (plaquetas baixas), entre outros.
• Aneurismas cerebrais
• Tumores intracranianos
• Trombose Venosa Cerebral
• Doenças inflamatórias dos vasos, como vasculites
• Outras alterações vasculares: malformações vasculares, fístulas, …

As principais causas do AVC isquêmico são:

• Cardioembolia: cerca de 30% dos casos. Há formação de trombo no interior do coração que se desloca de para os vasos do cérebro. Pode acontecer por fibrilação atrial, problemas nas valvas cardíacas, insuficiência cardíaca grave, doença de Chagas, infarto agudo do miocárdio, miocardites, etc.
• Aterosclerose: cerca de 20% dos casos. O acúmulo de placas de colesterol nas artérias do pescoço ou do cérebro leva a seu estreitamento progressivo. Essas placas podem causar estreitamento grave e provocar falta de sangue no cérebro ou então partes da placa podem se deslocar e ocluir outros vasos.
• Doenças de pequenos vasos: cerca de 20% dos casos. O efeito de longo prazo principalmente da hipertensão causa espessamento da parede de pequenas artérias que podem ocluir e levar ao AVC.
• Outras causas:
  • dissecção arterial
  • doenças inflamatórias e infecciosas
  • doenças hereditárias
  • trombofilias (doenças que aumentam a coagulação)
  • vasculites
  • displasia fibromuscular
  • web de carótida

Prevenção do AVC

Conforme os últimos estudos, o AVC acomete até 25% da população mundial ao longo da vida. Isso significa dizer que uma em cada quatro pessoas terá um AVC ao longo da vida. É um número absurdo! Mas que pode ser mudado com medidas efetivas de prevenção, já que 90% dos AVC são preveníveis.

A prevenção é baseada na correção dos fatores de risco modificáveis citados acima, ou seja:

• Tratar adequadamente hipertensão arterial (pressão alta)
• Tratar diabetes
• Cessar tabagismo
• Prática regular de atividade física
• Controle da obesidade

Além disso, existem certas condições médicas que sabidamente aumentam muito o risco de AVC e também devem ser tratadas. Exames de rotina ajudam a identificar essas condições e prevenir complicações. A principal delas é a fibrilação atrial (FA), um tipo de arritmia cardíaca em que parte do coração não bate corretamente e promove a formação de coágulos (trombos) no seu interior. Esses trombos podem se deslocar e causar AVC e outras isquemias.

Estenose de carótidas, estreitamentos na artérias que levam sangue ao cérebro por acúmulo de placas de gordura, é outra causa comum e também deve ser reconhecida e tratada para evitar o AVC.

O acompanhamento médico de rotina permite identificar precocemente os fatores de risco para AVC e tratá-los antes de suas consequências.

Tratamento

O tratamento do AVC também depende se é hemorrágico ou isquêmico. Em qualquer um dos casos, o paciente deve ser levado imediatamente um hospital, preferencialmente que tenha neurologista de plantão. Após avaliação inicial e estabilização, a tomografia de crânio vai revelar se é AVC hemorrágico ou isquêmico.

Tratamento do AVC hemorrágico

No caso do AVC hemorrágico, o tratamento consiste inicialmente em estabilização clínica, ou seja, garantir níveis de oxigenação adequados, controlar pressão arterial de maneira agressiva (que costuma estar muito alta), corrigir eventuais alterações nos exames, tratar crises convulsivas e outras complicações que podem acontecer. Alguns casos podem ter indicação de cirurgia, dependendo da localização do AVC, do seu volume e também de quais os sintomas apresentados. Esta decisão é individualizada e a cirurgia pode ser de diversas modalidades: para drenar o sangue, para diminuir a pressão dentro do crânio, para colocar um cateter para reduzir hidrocefalia ou para monitorizar a pressão intracraniana. Independentemente da realização da cirurgia, o sangue será absorvido em alguns dias.

Se o AVC hemorrágico tiver sido causado por ruptura de aneurisma, o tratamento do aneurisma é uma etapa fundamental do atendimento ao paciente e é realizado preferencialmente pelo neurorradiologista intervencionista.

Todos os casos devem ser internados, geralmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) na fase mais aguda. A reabilitação neurológica, com fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme cada caso, deve ser iniciada o mais precocemente possível e também faz parte do tratamento e da prevenção de sequelas. Em quadros mais graves, pode ser necessário esperar estabilização para o início da reabilitação.

O AVC hemorrágico é uma doença muito séria. Nos casos mais graves, a mortalidade estimada em 30 dias pode se aproximar de 100%. Mesmo nos quadros leves, uma grande proporção dos sobreviventes permanece com algum tipo de limitação. Por isso é tão importante controlar os fatores de risco e prevenir.

• Leia mais sobre AVC hemorrágico no nosso artigo sobre o tema.

Tratamento do AVC isquêmico

O AVC isquêmico também é uma emergência médica. Todo paciente com suspeita de AVC deve ser levado imediatamente ao hospital para garantir a possibilidade de tratamento. Quanto mais rápido for tratado, maiores as chances de ficar com pouca ou nenhuma sequela.

Além da abordagem inicial e estabilização clínica, que é semelhante para todos os casos, como explicado cima, nos casos de AVC isquêmico o objetivo do tratamento é desobstruir a artéria para permitir o fluxo de sangue para os neurônios e evitar sua morte. Se obtido sucesso, o resultado é menor área do cérebro lesionada e melhora dos sintomas. No entanto, como os neurônios não sobrevivem muito tempo sem suporte adequado de sangue, o tratamento tem que ser realizado rapidamente.

Existem dois tratamentos para recanalização da artéria ocluída: trombólise endovenosa e trombectomia mecânica.

A trombólise endovenosa é a administração de um medicamento (trombolítico) que tem a ação de desfazer o trombo e permitir o retorno da circulação. Pode ser feita em até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas, pois esse é o tempo para o qual os estudos mostraram que tem benefício significativo. Mas, reforçando: quanto antes, melhor o resultado! Em alguns casos muito específicos, o tratamento pode ser administrado depois desse tempo.

Já a trombectomia mecânica pode ser empregada em até 6 horas ou em até 24 horas para casos específicos. É um procedimento realizado pelo neurorradiologista intervencionista em que, por meio de cateterismo, é possível alcançar o trombo e retirá-lo mecanicamente, com um stent ou aspirando-o. Essa técnica é o que há de mais moderno no tratamento do AVC isquêmico agudo mas só pode ser empregada em casos mais graves em que a artéria ocluída é maior.

A busca rápida por atendimento do paciente com AVC permite tratamentos que minimizam sequelas e o risco de morte.

Independente do tratamento utilizado, o resultado e as sequelas dependem de quanto tempo os neurônios ficaram sem receber nutrientes e oxigênio. A área de cérebro acometida pode ser grande e causar aumento da pressão dentro do crânio e necessidade de cirurgia para aliviar essa pressão (craniectomia descompressiva).

Como no caso do AVC hemorrágico, a reabilitação com fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional devem ser iniciadas o mais precoce possível e fazem parte do tratamento.

Sequelas do AVC

As sequelas do AVC variam muito e dependem de qual foi o tipo do AVC, qual foi sua localização e tamanho e também da características próprias de cada paciente. Podem ser, entre outras:

• Alterações de força e rigidez dos membros fracos
• Alteração de fala (fala enrolada, dificuldade de encontrar palavras, dificuldade de compreender, …)
• Dificuldade de deglutição
• Dormência nos membros
• Tontura e desequilíbrio
• Dificuldade de raciocínio e alterações de memória

Algumas pessoas podem melhorar muito nas primeiras semanas e meses após um AVC, enquanto outras podem persistir com sequelas limitantes. A reabilitação continuada é fundamental para melhora da funcionalidade e prevenção de complicações.